Zgłoszenie

Imię i nazwisko

Adres email

Numer telefonu wraz z numerem kierunkowym

Wiek

Masa ciała(kg)

Wzrost(cm)

Co najbardziej dokucza Pani/Panu obecnie?

Jakie leki przyjmuje Pani/Pan aktualnie?

Z jakiego powodu przyjmuje Pan/Pani wymienione wyżej leki?

Na które piętro wejdzie Pani/Pan bez zatrzymania?

Jak daleko przejdzie Pani/Pan po płaskiej powierzchni?

Jakie operacje, zabiegi, poważne choroby Pani miała/Pan miał?

Czego oczekuje Pani/Pan od operacyjnego leczenia otyłości?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych ze świadczeniem usług medycznych przez Eurobesity Clinic i podmioty związane. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany o przysługującym prawie do wglądu i poprawiania danych osobowych.