Zgłoszenie

Jesteśmy szczęśliwi, mogąc Państwu pomóc. Abyśmy mogli zrobić to w najlepszy sposób, bardzo prosimy uzupełnienie danych i odpowiedzi na poniższe pytania:

Imię i nazwisko

Adres email

Numer telefonu wraz z numerem kierunkowym

Wiek

Masa ciała(kg)

Wzrost(cm)

Co najbardziej dokucza Pani/Panu obecnie?

Jakie leki przyjmuje Pani/Pan aktualnie?

Z jakiego powodu przyjmuje Pan/Pani wymienione wyżej leki?

Na które piętro wejdzie Pani/Pan bez zatrzymania?

Jak daleko przejdzie Pani/Pan po płaskiej powierzchni?

Jakie operacje, zabiegi, poważne choroby Pani miała/Pan miał?

Czego oczekuje Pani/Pan od operacyjnego leczenia otyłości?